文 | 吕文筱

图/中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司官网

No.2

为什么要寻求第二意见

病人的自我表达、个体耐受、接纳程度等均不相同，医生之间在专业知识、行医经验、判断能力，甚至个性方面也有差别，都有可能影响到癌症的治疗效果，这都让寻求第二意见很有必要。

肿瘤患者通过寻求第二意见，可以减少诊断和治疗决策中的潜在错误。《癌症研究与临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，有12%—69 %的病例因第二意见改变了诊断、治疗建议或预后，有43%—82 %的病例通过第二意见证实了最初的诊断或治疗方案，在大多数情况下，第二意见被认为是有用且可靠的。

据亿欧智库2020年的研究报告，中国临床医疗总误诊率为27.8%，其中恶性肿瘤平均误诊率40%，器官异位误诊率60%。据人民网报道，中国肠癌的平均误诊率在40%—50%不等；多发性骨髓瘤由于知晓率比较低，诊断历程非常长，误诊率达到50%以上。

肿瘤的早期诊断困难，“一是没有专门针对早期肿瘤的筛查指标；另一个关键点是，很多居民特别是中老年人，都是出现症状才去就诊，可能会延误病情。”彭吉润对《财经·大健康》分析。

德国法兰克福歌德大学的一个综合肿瘤学工作组对癌症患者寻求第二意见的动机进行调查后发现，81%的患者希望借此检查诊疗信息的准确性，49%的患者希望更好地了解诊断结果。

在对第二意见和原始意见进行择优选择后，患者会更信任自己的主诊医生，增强对治疗的信心。这也为医生和患者提供了改善沟通、协作治疗的机会。

《日本临床肿瘤学杂志》2016年刊发的一项对韩国肿瘤学家的全国性调查显示，在参与癌症护理的医生中，有98.2%认为在罕见癌症或诊断不确定的病例中需要提供第二意见服务，有90.1%认为如果患者愿意应及时转诊，有67.7%认为应鼓励对所有癌症类型寻求第二意见，以避免在诊断或治疗中出现谬误。

即便第二意见有时会不利于诊疗医生的判断，但不少医生对第二意见表现出积极的态度，支持患者在某些情况下寻求第二意见。

No.3

“货比三家”，会更好吗？

第二意见并不是毫无瑕疵。因为其准确率以及对于最终诊疗的影响程度，相关的研究支撑还很少。

有人担心，患者会因对诊疗方案“货比三家”而推迟治疗，延误病情，甚至在多个诊疗方案面前，患者可能会选择更有希望活下去的观点，尽管那可能是错误的。也有人担心，第二意见会增加医疗保健和社会成本，使得医疗保健系统面临重大压力，增加癌症病患的集中度，加剧医疗的地域不平等。

最具争议的是，第二意见的独立性问题。许多癌症患者担心医生之间关系的潜在影响或相互依赖性，他们认为第二意见专家的会诊应当独立于第一意见。实际上，许多肿瘤医生承认第一意见会影响第二意见，医生更看重的是诊疗决策的和谐性。

一个重要的原因是，在目前的医疗水平下，国内三级医院对于肿瘤性疾病等常见病多发病的诊治方案是没有太大区别的，已经做过的检查其实没有必要重新做。“如果只是来咨询，这些检查资料一般就足够了。”彭吉润告诉《财经·大健康》，医院之间的诊疗意见绝大多数都是充分按照现有的规范来制定的，在提供第二意见时，“我们看到其他人的诊断资料，基本上就采用了。如果要进一步在这里接受治疗的话，那可能为了手术还要再做一些检查”。

尽管医生的原则，是始终将患者的生命健康放在首位，尽一切可能为患者提供最佳的医疗服务。但因为第二意见关系到医生在行业中的评价与声誉，许多医生认为，不能通过贬低他人的意见来抬高自己身价。

在《亚太临床肿瘤学杂志》一项针对第二意见肿瘤学家采访中，大多数人表示自己受到第一意见医生的治疗建议的影响，三分之一的人受到自己与第一位医生的关系的影响，42%的人会考虑到第二意见被专业同事看到，52%的第二意见医生会根据主治医生的建议修改他们的建议。

No.4

二次问诊去哪？

国内患者一般根据原诊医生的建议或者自行查询资料，来寻找适合第二诊疗的医生，但很多情形下难以找到能够提供独立意见的专家。

在慕尼黑大学附属医院，当肿瘤诊疗医生不能准确判断上述患者的治疗方案时，很快就在医院内部组织了包括手术医生、肠镜检查医生在内的五六位医生一起来探讨出一到两个解决方案。

这是许多医院的惯常操作，通过这种多学科会诊（MDT），让各临床专科专家深入讨论，共同确定癌症疾病诊断、分型和治疗方案选择，为患者制定个性化诊疗方案。

不论是院内院外寻找第二意见，可能触到的暗礁是，原诊医生可能会受到经济利益、人情世故等因素的影响，向患者推荐自己熟悉的医生，两者的医疗经验或技术水平可能相近，二次诊疗的结果类似。

不少互联网医疗企业涌现出来，试图解决这一困境。国外专门面向全球范围内患者提供第二意见的企业，如线上虚拟诊所Second Opinion APP，在第一诊断意见的基础上，提供辅助和咨询服务，帮助病人建立完整的医疗档案，分析医疗文档，编辑并总结病情现状，为第二诊疗咨询建立基础。另外，它还会为咨询者选择一家专门针对病情治疗的医院。

国内也有不少，如艾佩克、一呼医生、咚咚肿瘤科等，通过搭建系统平台，聚集相应专家资源，帮助患者完成第二次诊断。

这几家平台的侧重点不同。艾佩克与美国医疗服务提供商合作，通过搭建国际远程影像平台，为国内患者提供全球第二诊疗意见；咚咚肿瘤科则针对急需第二诊疗意见的癌症患者，提供专家问诊、健康档案管理等服务，让患者向权威肿瘤专家问诊后，就近在地方医院做治疗。

不过相比于线下诊断，远程问诊的质量难以得到保障。线上问诊大多是利用医院专科医生的碎片时间提供服务，医生的时间和效率难以控制。另外，还有技术原因，如远程影像的扫描、传输、显示等环节，都可能造成图像质量的损失，会给医生阅片带来一定的困难。

医疗上的决策失误，可能导致难以挽回的后果，必须谨慎对待。“货比三家”可以帮助患者得到最佳的诊疗方案，减少误诊漏诊的几率，但同时也要看到，二次问诊也可能带来时间与金钱上的负担，最终陷入选择困惑甚至病情延误。

因此，为了最佳的治疗效果，必须理性对待第二意见。