任何一种支付方式都不可能解决所有问题

归根结底要厘清DRG支付制度的

优势和劣势，取长补短

近期，关于医保支付方式改革的讨论不断。4月17 ~20日，国家医保局连续召开五场医保支付方式改革的专题座谈会，听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议。此前，国家医保局微信公众号连发数篇文章澄清关于DRG/DIP付费方式的误区。4月11日，在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，到2023年底，全国超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。

DRG是一种按疾病诊断相关分组的医保支付方式，即将临床病症、资源消耗相似的住院病人划为一组，确定医保支付的标准。2019年起，DRG/DIP医保支付方式改革在国内试点。

作为卫生政策与管理领域的专家，刘远立多年来致力于推动中国医改和公共卫生事业发展。他曾在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作近20年， 是“卫生体系学”的创始人之一，也曾担任两届国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员。日前，围绕DRG/DIP医保支付方式改革，国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受了《中国新闻周刊》的专访。在他看来，任何一种支付方式都不可能解决所有问题，医保支付制度应是各种支付方式的“组合拳”，要针对不同种类的医疗服务采用最适用的支付方式。

2023年1月15日，江西南昌大学第二附属医院急诊科ICU会议室内，两位医生正在对病历进行会诊。图/中新

新技术和新药应有补充支付机制

中国新闻周刊：医院在使用新技术或新药时，往往需要承担其带来的高使用成本风险。DRG付费系统，目前对昂贵的新技术和新药，是否有相应奖励机制，你对此有何建议？

刘远立：作为典型的打包预付制支付方式，DRG在新技术应用方面存在一定制度局限性。DRG组的支付标准是依据既往1~3年病历费用或成本数据测算，因此DRG无法对未来可能出现的新技术预先设定。如果DRG支付体系设计，不考虑针对新技术的支付政策，医院使用成本高于所在病组支付标准新技术的意愿会降低。

大多数长期应用DRG作为支付方式的国家，均设计了针对新技术新药的短期补充支付工具，如美国的“新技术额外支付”（NTAP）、德国的“新诊断和治疗方法系统（NUB）”等。事实上，国内已有部分DRG试点城市，对创新医疗技术额外支付出台了相关政策，如北京于2022年7月发布《关于印发CHS—DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（以下简称《通知》），其他城市则采取调整DRG分组或权重、调整医疗机构费率调节系数、改为按实际费用折算点数付费等方式予以补充。

下一步，建议总结试点经验，进一步完善创新医疗技术额外支付机制，明确支付条件、标准和支付方式，提高制度规范性和合理性。同时，完善短期补充支付制度与DRG付费标准动态调整的衔接，这就需要医保部门及时对额外支付期间的数据信息分析评估，建立纳入DRG支付体系的标准，逐步将创新医疗技术纳入DRG付费中，形成短期额外支付到长期纳入DRG付费的明晰路径。

中国新闻周刊：2022年，北京市医保局发布《通知》，提出满足相关条件的创新性药品、医疗器械、诊疗项目可通过申报获得除外支付。该政策目前的落实情况如何？申报难度大吗？

刘远立：关于北京地区除外技术的目录和案例，医保部门的官方渠道尚未有明确的公示或报道。但从《通知》中规定的申报条件来看，与国际上对创新医疗技术额外支付项目的主要考量指标高度一致，即获得额外支付的创新医疗技术必须能够带来实质性的临床突破或效益改善，其成本与相关的DRG分组支付标准存在较大差异，同时，因上市时间较短（《通知》规定为三年内）而无法获得充分的成本、临床使用等数据。从这一角度上来讲，当前制度中规定的纳入标准相较于其他国家，并没有因增加额外指标而带来申报难度提高，只是临床效果改善和高成本的具体标准尚未明确，仍有待执行过程中逐步公开并完善。

药品和耗材方面，北京试点的要求与美国NTAP的要求较为一致，均由企业提起申请。一项研究显示，美国从2003年建立额外支付制度以来，到2019年仅有39项技术被批准进入NTAP项目，从侧面能反映出申请的高准入门槛，但该研究也指出NTAP项目实行后，新技术的利用率增加了34％。医疗项目申请方面，北京试点由医疗机构提请，这与德国的NUB制度相似，赋予医疗机构更大主动权，突出机构诊疗特点，尽管如此，2006年NUB制度建立之初，创新技术获批额外支付的比例也仅为7.7％。

额外支付制度建立的目的，是对确证具有更优诊疗效果的创新技术，在开展初期不受医保支付方式的制约，鼓励通过医疗创新为患者提供高质量的医疗服务。然而，评审的周期、流程、监督、公开等方面的规范性和便捷性也决定了工作的效率，从这一方面上讲，建立高效的审批工作流程一定程度上有助于制度落实。

应探索多元复合式医保支付方式

中国新闻周刊：你怎么看待DRG推进过程中，低码高编、患者分解住院、拒收病人等这些“副作用”？在你看来，目前的医保监管还有哪些待优化的地方？

刘远立：任何一种医保支付制度都存在固有缺陷，DRG支付方式也不例外，也存在一些共性问题，医疗机构和临床医生为了控制成本、减少费用，产生行为上的策略性改变以应对这种要求，如高编码、“筛选”重症患者、分解住院、医疗服务向门诊转移等。为了使基于DRG的支付方式能更好运行，高效监管就显得至关重要。

首先，建立DRG违规行为统一的定性标准和审核指南，是有效保障不同地区不同人员审核结果一致性的基础。德国之所以能够对DRG支付病例高效快捷的审核，主要得益于完善的编码法规和审核法规。编码对应着相应的支付费用。德国相关编码法规不仅原则上指导医生如何填写编码，而且在每条原则下列举了若干典型案例，特别是经过仲裁委员会仲裁的争议案例。这些法规帮助审核人员稽查的同时，也能让临床医生和编码人员快速判断填报医学信息的准确性。因此，我们有必要加强这方面工作，把DRG稽核的方法以政策法规的形式呈现出来，使医生和编码人员及医保审核人员在编码书写和审核过程中有法可依。

其次，建立或引入独立的第三方医保审核机构协助医保监管部门完成合规性审核。专业性强的独立第三方机构作为DRG医保审核的主体机构，既可以提高审核的中立性，提高医学审查意见的权威性，还可以预防医疗保险费用的滥用和浪费，提升医疗服务的质量和效率。这也是国际上的普遍做法，例如美国成立了专门的同行审查组织（PROs），由各领域的临床专家所组成，该组织和卫生与人力资源服务部共同监管DRG付费制度的实施。德国的DRG支付审核由区域医疗审查委员会定期进行，成员由全国实施DRG医疗服务机构的医师团队组成。

再次，加强数据治理。国际经验来看，尽管人工医学稽核在相当长一段时间内，特别是DRG支付运行初期是不可替代的主要方式，但基于病案信息的自动化审核仍是不可或缺，这就对医疗基础信息，特别是诊断和手术信息的准确性和规范性提出更高要求。在这方面，国家医保局花了4年时间，已经建立起全国统一的医保信息平台，接下来，要解决的瓶颈问题是如何建立起公正、客观、权威的保方和医方针对争议和纠纷的谈判和判定机制。

中国新闻周刊：除了监管，还应进行怎样的机制建设？

刘远立：事实上，任何一种分组方式都不能够准确地将复杂临床病理进行绝对准确、公平的分组。

从国际经验来看，破解与DRG相伴的“副作用”除了监管之外，还应建立必要的调节机制：在医院层面，可设置质量评价目标，对于高于或低于目标的医院按比例上调/下调其全年医保结算额，例如，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS)在DRG的基础上引入了改善医疗服务的捆绑支付倡议，奖励提高医疗服务质量的医疗机构，并惩罚医疗成本过高者；在病组层面，医保部门和医院探索建立某个病组或某种疾病的质量管理目标，引导医疗机构加强质量管理，例如，在德国，如果一家大型保险公司对医院搭桥手术病人的院内死亡率和手术后纵隔炎的评分高于德国平均水平，该医院就会获得更高支付。此外，针对某些病组或特定治疗（如某些大型手术)的DRG支付基于“最佳实践”费率，可能高于或低于全国平均费用。例如，在英格兰，脆性髋部骨折除基本收费标准外，还需符合全部七项最佳实践标准方可获得支付，支付额度因创伤程度、手术复杂程度和并发症发生率而异。

在患者层面，明确非计划再入院的支付办法来限制分解住院，如英国和德国30天内的重新入院不单独纳入DRG支付，而是作为原住院服务的一部分支付。非计划再住院，即病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再次入院，若患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等，不列入非计划再入院。

归根结底要厘清DRG支付制度的优势和劣势，取长补短。因此，应大力探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点采用最适用的医保支付方式。

作者：牛荷